医療費助成を受けるための委任状について
大阪府東大阪市では、子ども医療や重度障害者医療費助成制度を利用する方々のために必要な申請書について説明しています
これらの制度の対象者は、医療費の払い戻しを受ける際に、他の人の口座に振り込むことがある場合、委任状が必要です
ダウンロード可能な書類
こちらから、委任状をダウンロードすることができます
委任状(医療助成課提出用) (サイズ：46.95KB) 別ウィンドウで開きます
記載の仕方
申請書には以下のことを記入する必要があります
- 制度に関する欄に「レ印」をつけ、委任者の名前を記入します
- 委任者欄には医療費助成制度の対象者の情報を記入、必ず押印してください
特に子ども医療費助成制度の場合、保護者の情報を記入することが求められます
記事参照元
参考資料：委任状(医療助成課提出用) (サイズ：46.95KB) 別ウィンドウで開きます
掲載確認日：2025年06月20日
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